In questi ultimi anni sono state proposte nuove terapie per il trattamento di alcune malattie retiniche e maculari: degenerazione maculare legata all’età (forma umida o essudativa), retinopatia diabetica, occlusioni vascolari retiniche, glaucoma neovascolare e altre patologie caratterizzate comunque o dalla presenza di edema o di neovascolarizzazione.

Mediante un sottilissimo ago che attraversa la sclera (la parete esterna bianca dell’occhio), viene riversato il contenuto della siringa nella cavità oculare interna riempita dal corpo vitreo (una sostanza gelatinosa che riempie l’occhio); essendo il vitreo a contatto con la retina, essa assorbe il principio attivo del farmaco iniettato. Il tutto va fatto in anestesia topica con instillazione di un collirio anestetico dopo la disinfezione della cute e della congiuntiva; talvolta può rendersi necessaria un iniezione peribulbare o retrobulbare. L’intravitrale viene eseguita in circa un minuto ma deve essere considerata un vero e proprio intervento chirurgico in quanto va fatta in sala operatoria in totale sterilità per evitare il pericolo di infezioni che potrebbero portare ad una perdita visiva. Dopo l’iniezione è possibile avvertire delle mosche volanti all’interno del campo visivo che scompaiono in genere dopo qualche ora. Nel punto d’iniezione potrà comparire una piccola emorragia.

Al momento, i farmaci utilizzati mediante questa via di somministrazione appartengono a due categorie: i farmaci anti-VEGF  (inibitori della formazione di nuovi vasi sanguigni) come il Lucentis, il Macugen, l’Avastin e l’Eylea ed i cortisonici come il triamcinolone e il desametasone.

Gli anti-VEGF sono utilizzati nel trattamento della degenerazione maculare senile essudativa, nell’edema maculare diabetico e nell’edema maculare secondario a trombosi dei vasi retinici; questo perché i farmaci anti-VEGF hanno proprietà anti-angiogenetiche e anti-edemigene. Il VEGF, ossia il fattore di crescita delle cellule endoteliali vascolari, è una molecola molto importante nella regolazione dei capillari sanguigni. La sua presenza è basilare per permettere un corretto sviluppo della vascolarizzazione del nostro corpo. In alcune malattie, particolarmente in quelle caratterizzate da un danno ischemico, il VEGF è prodotto in eccesso, di conseguenza si ha una crescita anomala di nuovi vasi sanguigni o lo stravaso di fluido dai capillari. Come già anticipato prima, tra i farmaci anti-VEGF a nostra disposizione abbiamo il Lucentis, il Macugen e l’Avastin.

L’Avastin, nome commerciale del Bevacizumab, è un farmaco inizialmente ideato per la cura del cancro del colon-retto. L’utilizzo in oftalmologia di questo farmaco è iniziato a seguito delle osservazioni degli effetti positivi che si ottenevano con il suo uso nei pazienti affetti da tumore e contemporaneamente da una delle malattie oculari sopraelencate. Viene usato nella forma umida della degenerazione maculare legata all’età.

Il Macugen, nome commerciale del Pegaptanib Sodico, è un aptamero, cioè un piccolo frammento di RNA sintetico, con conformazione tridimensionale e altamente specifica, che legandosi al VEGF ne impedisce il legame con il proprio recettore e di conseguenza la formazione di vasi anomali e l’aumento della permeabilità vascolare. Solitamente le iniezioni di Macugen vengono praticate ogni mese e mezzo per 2 anni. Macugen è indicato per il trattamento della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correlata all’età (AMD).

Il Lucentis, nome commerciale del Ranibizumab, è invece un farmaco studiato specificamente per l’uso oculare. Da un punto di vista strutturale tuttavia, Il Lucentis non è altro che un frammento dell’Avastin modificato. Caratteristiche del Lucentis rispetto all’Avastin sono una maggior affinità per il VEGF e una migliore penetrazione oculare. Il costo, rispetto all’Avastin notevolmente più alto. Il Lucentis viene usato nella forma umida della degenerazione maculare legata all’età, nella miopia patologica, nell’edema maculare diabetico o nelle occlusioni venose retiniche centrali o di branca. Attualmente si tende ad applicare un protocollo che prevede una serie di tre iniezioni endovitreali ad un mese di intervallo, e poi dei controlli ripetuti con OCT. Se l’OCT o l’esame della vista facessero notare il pericolo di una recidiva, verrebbe praticata una nuova intravitreale.

L’Eylea è un altro farmaco anti-VEGF; il suo meccanismo di azione è simile ai farmaci precedenti, ossia inibisce il fattore di crescita dei neovasi (VEGF) responsabili dell’essudazione e del sanguinamento, che sono responsabili del danno maculare. Viene utilizzato per il trattamento della degenerazione maculare umida (neovascolare).

I cortisonici sono approvati ed utilizzati per il trattamento dell’edema maculare secondario ad una trombosi dei vasi retinici e per patologie infiammatorie dell’occhio (ad esempio l’uveite). I cortisonici utilizzati sono il triamcinolone ed il desametasone.

Il Triamcinolone Acetonide (Taioftal) è un cortisonico che ha dimostrato potenti capacità di inibizione della crescita di nuovi vasi retinici (neovascolarizzazione), dannosi per la retina perché sanguinando provocano alterazioni che possono anche esitare nella perdita della vista. Essendo ormai scientificamente provato che alla base della neovascolarizzazione c’è uno stato infiammatorio cronico, il meccanismo d’azione del triamcinolone implica un’azione diretta sulle cellule infiammatorie. Quindi tutte le patologie oculari che hanno una base infiammatoria possono beneficiare di questa terapia: retinopatia diabetica edematosa, forma umida della degenerazione maculare senile, occlusioni della vena centrale della retina o di branca, edema maculare cistoide del paziente operato di cataratta, uveiti con sviluppo di edema, oftalmia simpatica.

Il Desamesasone (Ozurdex) è un impianto intravitreale monouso biodegradabile che consente un rilascio graduale fino a 6 mesi di desametasone. Indicato per il trattamento di pazienti con edema maculare secondario ad occlusione venosa retinica di branca (BRVO) o ad occlusione venosa retinica centrale (CRVO); è inoltre indicato per il trattamento di pazienti con infiammazione del segmento posteriore dell’occhio causata da uveite non infettiva.

COMPLICANZE E RISCHI

Gli effetti indesiderati riportati di tali trattamenti sono rari e tra questi ricordiamo:

  • Complicanze intraoperatorie: lacerazione della congiuntiva, lesione del cristallino, emorragia vitreale, emorragia coroideale.
  • Complicanze postoperatorie: lacerazione della retina, distacco di retina, distacco di coroide, endoftalmite, emorragia retinica e/o vitreale, rottura della sclera, aumento della pressione intraoculare, cataratta

PROGNOSI

L’efficacia delle iniezioni intravitreali dipende dal tipo di malattia trattata e dal grado di avanzamento della malattia stessa.

FOLLOW UP

I controlli successivi alle iniezioni intravitreali sono cardine della terapia stessa. Devono essere effettuati nei tempi e nei modi suggeriti dall’oculista per garantire la giusta efficacia terapeutica.

Per monitorare nel tempo gli effetti di tale terapia è necessario sottoporsi ad esame della vista, tonometria, OCT (tomografia retinica) e, quando necessario, alla fluorangiografia. Se l’OCT, l’esame della vista o la fluorangiografia facessero notare la presenza od il pericolo di una recidiva, verrebbe praticata una nuova intravitreale.